ACTUALIZACIONES SOBRE LABORATORIO

El gluten es un complejo de diferentes proteínas llamadas prolaminas que se encuentra en el grano de algunos cereales, como el trigo, la cebada, el centeno y la avena. Para lograr su digestión completa, las peptidasas intestinales sólo logran su hidrólisis a péptidos que mantienen propiedades potencialmente antigénicas que pueden llevar a una reacción adversa de tipo inflamatoria, alérgica o autoinmune en individuos susceptibles.

 

Enfermedad celíaca (EC)

Es una enfermedad sistémica autoinmune caracterizada por varias combinaciones de daño en el intestino delgado. El factor genético mejor caracterizado hasta ahora son los haplotipos HLA DQ2 y DQ8 del MHC clase II, que representa el 40% de riesgo genético de desarrollar EC.

 

La prevalencia en la población general es del 1%, es más frecuente en las mujeres y puede presentarse a cualquier edad. Las manifestaciones clínicas pueden incluir síntomas intestinales (diarrea crónica que provoca malabsorción, distención abdominal, dolor recurrente, náuseas, vómitos, etc) como extra intestinales (retraso en el crecimiento, osteoporosis, trastornos psiquiátricos, artritis, trastornos ginecológicos, infertilidad, etc) y puede presentarse de forma asintomática.

 

Un punto clave en la patogenia de la EC es la alteración en la integridad del epitelio intestinal que permite el paso de péptidos derivados del gluten, como la gliadina, que alcanzan la submucosa y toman contacto con la enzima transglutaminasa tisular (tTG) que los deamina convirtiéndolos en residuos antigénicos que gatillan una respuesta inmune de tipo celular y humoral. Las células plasmáticas liberan anticuerpos IgA contra los componentes propios de la capa mucosa y los péptidos del gluten. Estos anticuerpos pasan al torrente sanguíneo como anticuerpos anti tTG, endomisio (EMA) y péptidos deaminados de gliadina (DGP) y su detección es útil para el diagnóstico.

Como prueba de detección inicial para el diagnóstico se utiliza la IgA anti tTG, que es altamente sensible y específica y menos costosa en comparación con la prueba de anticuerpos IgA anti EMA, y la prueba de IgA total.

 

Se informa que la prevalencia de la enfermedad celíaca en pacientes con deficiencia selectiva de IgA es de 10 a 20 veces mayor que en la población general. En estos casos se deben realizar pruebas para isotipo IgG (tTG-IgG), (EMA-IgG) y se recomienda especialmente la determinación de anticuerpos IgG anti DGP que resultan especialmente útiles en estos pacientes y en niños menores de 2 años donde la sensibilidad de anti tTG y EMA puede ser menor. Los anticuerpos IgA e IgG antigliadina (AGA) clásicos, por su baja sensibilidad y especificidad no están recomendados por las guías actuales de diagnóstico.

 

Si las pruebas serológicas son negativas, se deben considerar algunas razones que conducen a un resultado falso negativo. Se trata de bajo consumo de gluten previo al diagnóstico, uso de fármacos inmunosupresores, pacientes menores de 2 años y celíacos seronegativos.

 

La utilización de HLA DQ2 / DQ8 no debe ser usado rutinariamente en el diagnóstico inicial de enfermedad celíaca. Puede ser útil para excluir la enfermedad, ya que si la prueba es negativa la probabilidad de enfermedad celíaca es baja, pero una prueba positiva no confirma el diagnóstico.

 

Por consenso, en nuestro medio el diagnóstico definitivo se realiza mediante la biopsia intestinal, tanto en niños como en adultos, adoptando la clasificación de Marsh Oberhuber para el informe de la misma.

 

Actualmente, el único tratamiento efectivo es una dieta libre de gluten (DLG) de por vida. El mejor indicador de seguimiento es la disminución de los niveles de anticuerpos, la persistencia de valores positivos generalmente indica daño intestinal continuo y exposición al gluten. Los pacientes sin tratamiento, tienen riesgos asociados a la malabsorción crónica, autoinmunidad y de desarrollar linfoma intestinal.

 

Alergia al trigo (AT)

Es una reacción de hipersensibilidad a proteínas del trigo en la cual la IgE y la liberación de mediadores químicos como histamina juegan un rol fundamental. Se caracteriza por la presencia de síntomas digestivos, respiratorios y/o cutáneos, gatillados por la exposición a trigo a través de mucosas o piel. En niños, la AT puede ser transitoria, mientras que en adultos habitualmente persiste.

 

La sospecha diagnóstica se inicia con la relación temporal entre la ingesta de algún alimento con trigo y la aparición de los síntomas. Como confirmación se puede utilizar Prick test o determinación de IgE específica a los extractos de trigo. Sin embargo, el valor predictivo positivo para estas pruebas es menor al 75%, particularmente en adultos, dada la reactividad cruzada con el polen de gramíneas.

 

El manejo actual de la AT es evitar de forma estricta la exposición a proteínas relacionadas al trigo por vía cutánea, gastrointestinal y respiratoria. Dado que el umbral de susceptibilidad es muy bajo, se pueden desencadenar reacciones anafilácticas potencialmente fatales con cantidades mínimas de esta proteína.

 

Sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC)

Es una patología recientemente descrita y aún controversial, caracterizada por la aparición de una serie de manifestaciones digestivas y extradigestivas relacionadas con la ingesta de gluten y otras proteínas del trigo en pacientes en los cuales se han descartado EC y AT.

 

Los síntomas desencadenados en SGNC son de menor intensidad y no hay evidencia de complicaciones a largo plazo. Clínicamente no se puede distinguir de la EC dado que la sintomatología puede ser muy similar.

 

Los pacientes con SGNC presentan una biopsia duodenal normal, no presentan autoanticuerpos específicos de EC ni IgE específicos contra proteínas de trigo. Los haplotipos HLA DQ2/DQ8 solo se asocian levemente y se evidenció la presencia de anticuerpos IgG AGA clásicos en un 50% de los pacientes. Un enfoque estandarizado para el diagnóstico de SGNC implica además, la evaluación clínica del paciente mientras sigue una DLG durante al menos 6 semanas. Después de este período, se debe realizar un desafío de gluten con un enfoque cruzado (desafío de gluten y placebo durante una semana cada uno).

 

El tratamiento es la DLG guiada de acuerdo a la sintomatología. No requiere adherencia estricta, debido a que no se han descrito hasta ahora complicaciones a largo plazo.

 

Es importante destacar la importancia del aporte del laboratorio en el abordaje y diagnóstico diferencial de estas patologías, a través de la detección de los autoanticuerpos y los isotipos de inmunoglobulinas asociados.